Syndrom diabetické nohy

DiS. Jitka Niklová, podiatrická sestra, IKEM

Co je to Syndrom diabetické nohy?

Syndrom diabetické nohy (SDN) je jednou z nejobávanějších pozdních komplikací diabetu. Jedná se o postižení tkání nohy od kotníku směrem dolů, spojené s různým stupněm poškození cév a nervů u pacientů s diabetem. Často bývá přítomna infekce. V praxi se jedná nejčastěji o postižení kůže a podkoží (ulcerace, gangrény), kostí (osteomyelitida, Charcotova noha) a stavy po amputacích. Onemocnění má tendenci recidivovat a můžeme ho tedy považovat za „doživotní diagnózu“.

Typické defekty u diabetiků

Ischemický defekt vzniká ze špatného prokrvení končetiny. Typické jsou defekty na patě, špičkách prstů nebo na hraně nohy.

Neuropatický defekt vzniká v místě zvýšeného tlaku, typicky pod hlavičkami metatarzů (nárt) a v místě deformit.

Deformita nohy u pacienta s Charcotovou osteoartropatií s typickým defektem v místě největšího tlaku při zatížení končetiny

Jak vzniká defekt

Zdroj: IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease.

Neuropatie je hlavním rizikovým faktorem vzniku ulcerací. Vede ke vzniku necitlivé a často deformované nohy, noha je abnormálně zatížená. V místě zvýšeného tlaku dochází k tvorbě tvrdé kůže (hyperkeratózy), která, pokud není včas odstraněna, způsobuje další zvýšení tlaku, prokrvácení (podkožní hemoragie) a poškození hlubších tkání. I drobné trauma pak vede ke vzniku ulcerace.

Video Diabetická rána. Wounds Australia 2018, český překlad: Zahojime 2020.

Kdo pečuje o pacienty?

Léčbu, prevenci a edukaci pacientů se syndromem diabetické nohy většinou zajišťují podiatrické ambulance, kde spolupracují lékaři diabetologové – podiatři, chirurgové, podiatrické sestry, protetici, cévní chirurgové, intervenční radiologové a další specialisté. Seznam podiatrických ambulancí naleznete na webových stránkách www.diab.cz.

Kromě podiatrických ambulancí, může být syndrom diabetické nohy léčen také ve vysoce specializovaných centrech hojení ran s garancí České společnosti pro léčbu rány. Jejich mapu najdete na stránce Kde se rány hojí.

V Knihovně ran zjistíte, že každou nehojící se ránu jde řešit!

Základní vyšetření

Vyšetření dolních končetin patří do základní náplně práce podiatrické ambulance. Pomáhá nám nejen stanovit příčiny ulcerací, ale také odhalit stupeň rizika rozvoje syndromu diabetické nohy u diabetiků, kteří se s touto komplikací dosud nesetkali.

Dolní končetiny nejprve pečlivě prohlédneme.

Posoudíme teplotu a barvu kůže, přítomnost ochlupení, deformity, otlaky, stav hygieny.

Orientační neurologické vyšetření

Orientační neurologické vyšetření zahrnuje vyšetření povcrhové kožní citlivosti pomocí monofilament (viz obr.) nebo štětičky a hluboké citlivosti pomocí ladičky nebo bithesiometru (viz obr.). K jednoduchým orientačním vyšetřením citlivosti je možno využít i další jednoduché metody, vhodná je kombinace alespň 2 metod.

Orientační cévní vyšetření

Orientační cévní vyšetření zahrnuje vyšetření pulzací pohmatem. Nepřítomnost pulzací svědčí pro zúžení nebo uzávěr tepen DK.

Dále provádíme dopplerovské vyšetření kotníkových tlaků a zjišťujeme poměr mezi tlakem nad kotníkem a na paži. Obdobně lze vyšetřit i tlaky na palcích. Stav mikrocirkulace posoudíme měřením tenze transkutánního kyslíku, toto vyšetření je ale méně dostupné.

Měření kožní teploty

Dále měříme kožní teploty v rámci screnningu u všech nových pacientů v podiatrické ambulanci. Kožní teplota zvýšená o více než 2 stupně svědčí pro patologický proces v měkkých tkáních nebo kostech, vyšetření používáme pro monitoraci nemocných s Charcotovou nohou, kdy zvýšená teplota signalizuje aktivitu onemocnění. Zvýšená kožní teploty může upozornit i na hrozící ulceraci.

Další edukační materiály, která vám poradí, jak se starat o nohy, najdete na webu České diabetologické společnosti ČLS JEP a na webu IKEM.

Jaké jsou příčiny a projevy?

Postižení nervů, diabetická neuropatie je nejvýznamnějším rizikovým faktorem ulcerací na dolních končetinách. Je způsobena vaskulárními a metabolickými změnami na podkladě zvýšené hladiny krevního cukru a postihuje senzorická, motorická i autonomní nervová vlákna. Postižení senzorických vláken se projevuje poruchou vnímání tlaku, tepla a bolesti. Citlivost na tyto podněty je snížená nebo vymizelá a chybí tak významný rizikový faktor zabraňující poranění. Pro poruchu nervů mohou svědčit i pocity mravenčení, brnění, pálení či řezavé až pálivé bolesti, vyskytující se typicky v klidu a v noci. Postižení motorických vláken se projevuje oslabením drobných svalů nohy a vede ke vzniku deformit (vybočené palce, kladívkové prsty, porucha nožní klenby). Autonomní neuropatie na noze se projevuje ztrátou potivosti, kůže je suchá a důsledkem je tvorba prasklin a hyperkeratóz. Dále způsobuje změny na úrovni mikrocirkulace (drobné cévy zajišťující výživu tkání). Neuropatie je také hlavní příčinou tzv. Charcotovy neuroosteoarthropatie (viz níže).

Dalším faktorem, který se podílí na vzniku diabetických ulcerací, je postižení cév. Diabetická makroangiopatie vzniká na podkladě aterosklerózy a vede k ucpávání velkých cév, typicky v oblasti stehnních a především bércových tepen. Významným rizikovým faktorem je kouření. Postiženy jsou i drobné cévy nohy, tzv. diabetická mikroangiopatie, které vedou k poruše kapilárního průtoku. Důsledkem cévního poškození je ischémie (nedokrvení) dolních končetin.

Infekce je častou komplikací diabetických defektů a významně zhrošuje prognózu. Důležité je vědět, že i při závažné infekci mohou u diabetiků chybět typické celkové příznaky (horečky, třesavky).

Charcotova neuroosteoarthropatie (Charcotova noha) je neinfekční destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy, které vzniká na podkladě neuropatie. Příznaky tohoto onemocnění jsou v akutní fázi otok, zarudnutí, zvýšená kožní teplota, někdy je přítomna bolest. Důsledkem může být vznik fraktur a těžkých deformit (typická je tzv. kolébkovitá noha).

Jak se léčí a jaká je prevence vzniku

Léčba diabetických ulcerací nohy

Odstranění tlaku na defekt

Snížením zátěže zvolením vhodné pomůcky na odlehčení, vždy s použitím podpažních berlí nebo francouzských holí, pooperačních polovičních bot s předním nebo zadním odlehčením nebo ortéz typu walker.

Léčba ischémie

Je zaměřena především na ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy, jako jsou kouření, vysoký tlak, obezita, hladiny cukru a tuků.
Velmi často je nutný i výkon na cévách, kdy se snažíme zprůchodnit postižené tepny balonkem, kterým se céva protáhne (tzv. perkutánní transluminální angioplastika- PTA). Další možností je chirurgické přemostění ucpané cévy tzv. by-pass.

Léčba infekce

Infekce může být důvodem hospitalizace a často i následné amputace. Známky infekce v ráně jsou zvýšená sekrece, zápach, otok, zarudnutí (může být pruhovité zarudnutí táhnoucí se směrem na nárt a lýtko- lymfangoitida) dále jsou to celkové příznaky (nevolnost, nechutenství, teploty až zimnice, únava a zvýšené hladiny cukru v krvi – dekompenzace diabetu). Důležitá je včasná návštěva lékaře a terapie antibiotiky.
Při rozsáhlé infekci (flegmoně – viz obr.) je důležitý akutní chirurgický výkon, kdy se nejčastěji provádí discize planty k uvolnění tlaku při otoku (tlak oteklých tkání z infekce utlačuje okolní cévy a tkáně a ty pak trpí ischémií).

Flegnoma, discize a drenáž

Lokální léčba vhodnými prostředky včetně odstranění ztvrdlé kůže

Základem lokálního ošetření defektů je debridement. Debridement znamená čištění rány od ztvrdlé kůže, sekretů nebo povlaků a provádí ho vždy lékař nebo odborně vyškolená sestra.

Příklad debridementu:

Před ošetřením a po ošetření

Dnešní trh nabízí velké množství a druhů léčivých prostředků pro lokální terapii. Je důležité zvolit lokální léčbu podle druhu rány, stavu hojení a přítomnosti infekce.
Chirurgická léčba zahrnuje jak preventivní výkonu (tenotomie – přetětí šlachy) tak i akutní výkony (discize, drenáže, amputace). Cílem by mělo vždy být zachování co nejvíce funkční končetiny.

Léčba bolesti a otoků

K léčbě bolesti se využívají jak běžná analgetika, tak i léky silnější tzv. opiáty. Příčinu otoků je nutné vždy vyšetřit a zahájit terapii, protože otoky zhoršují hojení ran.

Kompenzace diabetu

Špatná kompenzace diabetu zhoršuje a prodlužuje hojení defektů. Hlavní ukazatel kompenzace je glykovaný hemoglobin (zkratka HbA1C – ukazatel stavu cukrovku zpětně 6-8 týdnů). Normální hodnota se pohybuje do 53mmol/mol. S dobrým metabolickým stavem souvisí přiměřená hmotnost, terapie vysokého krevního tlaku a přiměřené hladiny krevních tuků (cholesterolu).

Edukace a pravidelné kontroly v podiatrické ambulanci

Pravidelné kontroly v podiatrické ambulanci by měly být běžnou součástí života diabetiků (alespoň 1x do roka), stejně jako kontrolní návštěvy u lékaře diabetologa. Edukace by měla být součástí každé kontroly.

Speciální léčbu vyžaduje Charcotova noha - znehybnění končetiny

Charcotova noha se léčí znehybnění končetiny pomocí bandáží a ortézy typu Walker s použitím podpažních berlí nebo lze vyrobit speciální individuální ortézu při již vzniklých deformitách. Zlatým standardem je u odlehčení použití pojízdného vozíku nebo aplikace speciálních kontaktních fixací.

Prevence diabetické nohy

Syndromu diabetické nohy a jeho závažným komplikacím lze ve většině případů předcházet jednoduchými opatřeními, která uvádíme v závěru. Součástí prevence je dobrá kompenzace diabetu, úprava hladin krevních tuků, léčba vysokého krevního tlaku i dalších přidružených onemocnění.

Prevence vzniku syndromu diabetické nohy

Dodržujte hygienu a denně prohlížejte nohy, včetně meziprstních prostor. Odstraňujte opatrně zatvrdlou kůži vhodnými nástroji, například pemzou a promazávejte nohy hydratačním krémem nebo pěnou (ne mezi prsty). Navštěvujte pravidelně odbornou pedikúru určenou i pro diabetiky, seznam poskytovatelů naleznete na webových stránkách www.podiatrie.cz. Pokud nemůžete navštěvovat odbornou pedikúru, dbejte na to, že nehty se mají zastřihávat rovně a opatrně obrušovat vhodným pilníkem. Pozor na zranění ostrými předměty.
Myslete na to, že máte nohy sníženě citlivé na teplo, tlak a bolest, a chraňte se před poraněním. Nechoďte nikdy bez bot ani bez ponožek.
Obouvejte boty, které vás neotlačí ani neodřou, jsou dostatečně široké a ve špičce i dostatečně vysoké, s tužší podrážkou a polopružnou plochou vložkou, bez vyššího podpatku, s upravitelnou šířkou šněrováním nebo suchým zipem, z prodyšných materiálů. Nové boty vždy noste krátce a zkontrolujte pak nohy, zda nejsou někde otlačené či odřené. Noste bavlněné či vlněné ponožky bez švů a bez stahujících lemů.
Nechte si nohy u svého diabetologa pravidelně jednou ročně vyšetřit na riziko diabetické nohy. Pokud vám zjistí lékař vysoké riziko diabetické nohy, měl by vám doporučit sledování na podiatrické ambulanci (jejich seznam najdete na www.diab.cz).
Navštivte vždy odborníky, máte-li otok jedné nebo obou dolních končetin nebo nově vzniklou deformitu na noze, změnu barvy kůže, zatvrdlou kůži na nohou, puchýře, praskliny, poranění nebo vředy, případně pozorujete-li nově vzniklou bolest v nohou.

Zdroje:

[online]. Dostupné z: http://IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease.
Fotografie: archiv IKEM